Make your own free website on Tripod.com

La microalbuminuria en la Diabetes Tipo 2

La presencia de la microalbuminuria en un paciente diabético tipo 2 es un claro marcador de riesgo de  progresión de las complicaciones de esta enfermedad metabólica, en particular la nefropatía y la patología cardiovascular. Un tratamiento intensivo y multifactorial promete mejorar el pronóstico de estos enfermos.

La nefropatía diabética es 1a principal causa de enfermedad renal en etapa final (ESRD) en los Estados Unidos. De los pacientes trasplantados renales, en un tercio de los casos la causa una diabetes mellitus. La morbimortalidad de los enfermos diabéticos con tratamiento de restitución renal es mayor que la que presentan los pacientes no diabéticos.

Se estima que la prevalencia de ESRD en individuos que presentan  diabetes insulino dependientes es del  40%, mientras que en el caso de los diabéticos no insulino dependientes oscilaría entre el 5% y cl 10%.  Sin embargo, dado que los pacientes con diabetes tipo 2 son más numerosos, el impacto social y económico de su tratamiento (diálisis y trasplante renal) es considerablemente elevado.

 El riesgo de morir por patología cardiovascular en los diabéticos casi duplica los valores encontrados entre los no diabéticos. Cuando está  presente una proteinuria,  la mortalidad por causa cardiovascular es cuatro veces superior a la de los diabéticos sin proteinuria, y treinta y siete veces más elevada que la cifra hallada en la población general.

EL CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO

La etiología de las complicaciones a largo plazo en la diabetes mellitus tipo 2 es multifactorial. El alto riesgo de serias infecciones oculares,  renales, cardiovasculares y del sistema nervioso periférico que provoca esta enfermedad metabólica, se incrementa por la presencia continua de otros factores de riesgo como la hipertensión arterial la hiperlipemia, el hábito de fumar y la albuminuria. Estos son susceptibles de tratamiento; es posible disminuir la glucemia, la tensión sanguínea, los lípidos y también la albúmina urinaria. Todas estas intervenciones terapéuticas tienen, por lo general, el efecto de reducir las complicaciones crónicas de la diabetes.

El Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS) demostró la importancia de lograr cifras de normoglucelmia en los sujetos que padecen diabetes tipo 2. Se observó que la disminución de los valores de la hemoglobina A1c (HbA1c), aun bajos, tenía como consecuencia un menor riesgo de complicaciones en particular oculares y renales. También se comprobó que el tratamiento de control intensivo de la glucemia era seguro, con reisgo de hipoglucemia severa  menor del dos por ciento.

El tratamiento intensivo de la hipertensión arterial reduce el riesgo de enfermedad microvascular, enfermedad cardiovascular y también la motilidad global de los pacientes diabéticos.

La normalización de los valores lipídicos plasmáticos disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular en los sujetos diabéticos en un nivel semejante o aun mayor que en aquellos no diabéticos.

La reducción de la albuminuria, mediante el tratamiento de la hipertensión y la utilización de un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (inhibidor ACE) disminuye el riesgo de afección tanto renal como cardiovascular.

VALOR DE LA MICROALBUMINURIA

En el paciente diabético, una “microelevación” permanente de la albúmina puede ser sinónimo de progresión a daño renal instalo, que evoluciona havia la insuficiencia renal- Se considera que esto ocurre en el 20 % a 30% de los diabéticos que presentan tanto una predisposición genética como un desequilibrio glucémico crónico. La microalbuminuria, también se relaciona con mayor riesgo de evolución hacia la enfermada cardiovascular. Podría comportarse como un marcador de enfermedad vascular generalizada y permeabilidad vascular aumentada.

En A puede observarse un sector de glomérulo renal normal mientras que en B se aprecia como las complicaciones de la diabetes conducen a una alteración en la filtración glomerular, la cual posibilita la aparición de albúmina en la orina.

Mientras que los estudios actuales no comprueban la hipótesis del valor de la hiperfiltración para identificar el grupo de pacientes con mayor riesgo de desarrollar una nefropatía diabética, la microalbuminuria ha demostrado su utilidad como marcador de riesgo.

Se la define en forma convencional como una excreción de albúmina de 30 a 300 mg en 24 hs, 200 µg por minuto a 20 a 200 mg por litro de orina. La interpretación de una microalbuminuria no es siempre sencilla. Su variabilidad alcanza al 40% y existen numerosos factores causales no relacionados con los riesgos y pronósticos señalados. Para hablar de microalbuminuria, se deben encontrar al menos dos valores patológicos en tres muestras recolectadas en un semestres.

Es necesario identificar a los pacientes diabéticos tipo 2 que presentan microalbuminuria, para que reciban un tratamiento adecuado que incluya el control estricto de la glucemia y la eventual administración de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina entre otras conductas terapéuticas.

RESULTADOS ALENTADORES

Numerosos estudios señalan que el tratamiento intensivo de los diferentes factores de riesgo presentes en los enfermos diabéticos tiene un alto impacto positivo sobre la evolución de la enfermedad.

Siguiendo este tipo de enfoque integral, un equipo de investigadores dinamarqueses del Steno Diabetes Centre, en Copenhague, implementó un estudio prospectivo al azar para compara el tratamiento estándar de los factores riesgos en pacientes microalbuminuria con una intervención terapéutica intensiva y multifactorial.

Los pacientes tenían una media de edad de 55,1 años (SD 7,2). Se incorporaron 160 enfermos al estudio entre 1992 y 1993; la investigación finalizaron en diciembre de 1997.

Estos diabéticos tipo 2 con microalbuminuria fueron asignados al azar a dos tipos de tratamiento: el grupo de control asigno las normas publicadas para médicos generalitas en 1988, mientras que el grupo de intervención fue tratado por un equipo de salud multidisciplinario en una clínica especializada en diabetes.

Los objetivos terapéuticos de este último fueron mas estrictos que los del grupo que recibió tratamiento estándar. Los lípidos debían representar menos del 30% de las calorías totales diarias de la dieta recomendada. De éstos el nivel de ácidos grasos saturados no debía alcanzar el 10 %. Se indicó realizar al menos 30 minutos de actividad física ligera a moderada tres a cinco veces por semana. Todos los pacientes fumadores y sus conyugues fueron invitados a participar en cursos para abandonar este hábito.

En forma independiente de los calores de tensión arterial, los enfermos recibieron inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. Se prescribieron antioxidantes (vitaminas C y E) a todos los pacientes, mientras que la aspirina fue indicada como prevención secundaria a los diabéticos con antecedentes de enfermedad cardiovascular isquémica.

Los enfermos que luego de tres meses de tratamiento dietético de la hiperglucemia no lograron disminuir los valores de HbA1c a menos del 6,5% fueron medicados con hipoglucemiantes orales, y aun insulina en caso de no obtener la respuesta esperada.

También se trató en forma intensiva la hipertensión arterial y las alteraciones lipídicas como hipercolesterolemias, dislipemias combinadas o trigliceridemias aisladas.

Las diferentes intervenciones terapéuticas tuvieron en común un esquema que pondría llamarse “paso a paso”, de complejidad creciente según la respuesta de cada paciente. El seguimiento extendió durante cuatreo años aproximadamente.

Los enfermos del grupo de intervención presentaron rasa significativamente menos de progresión de su nefropatía (odds ratio 0,27; IC 95% a,10-0,75), retinopatía (0,45; 0,21-0,95) y neuropatía autonómica (0,32; 0,12-0,78), en comparación con los pacientes que participaron en el grupo control que recibió el tratamiento estándar.

Si bien no fue analizado cuantitativamente, es probable que otra de las ventajas del grupo de intervención sobre el grupo control haya sido el logro de una mirada diferente para enfrentar su enfermedad. Cabe suponer que el primero tuyo una actitud mas positiva y activa frente a la patología debido a que fue asistido en forma intensiva por un equipo de salud especializado y multidisciplinario.

A partir de los resultados de ésta y otras experiencias, queda aún pendiente desarrollar una disfunción e implementación ,azoica de programas intensivos de tratamiento para la prevención de las temidas complicaciones diabéticas, y métodos sencillos para que los pacientes alcancen los objetivos terapéuticos de valor preventivo.

 

(*) Fuente: Revista Medical volumen 10 número 92.

 

Volver a Informes y Notas