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HEMOSTASIA

La Hemostasia es un sistema fisiológico que detiene la salida de sangre la sellar provisoriamente el sitio del daño vascular e iniciar posteriormente los mecanismos de reparación. Desde el punto de vista práctico podemos dividir la hemostasia en dos fases:

En condiciones fisiológicas la hemostasia primaria funciona equilibradamente , entre elementos celulares y proteicos, manteniendo la sangre fluida dentro de los vasos. Esto se lleva a cabo gracias a las funciones de tromborregulación que desempeña la célula endotelial y las plaquetas ,que están capacitadas para reaccionar ante una lesión del vaso sanguíneo y formar rápidamente el tapón plaquetario, mediante los procesos de adhesión y agregación.

ENDOTELIO

En condiciones normales, el endotelio vascular cumple funciones de tromborregulación, evitando que las plaquetas se adhieran a su superficie, como también impedir la activación de la coagulación.

Actividad Antitrombótica

Actividad Procoagulante

PLAQUETAS

Las plaquetas son pequeñas células anucleadas de la sangre periférica, las cuales circulan en forma de disco y miden en promedio de 2 a 4 u. Se originan en la médula ósea a partir de fragmentos del citoplasma del megacariocito, son anucleadas y poseen una vida media aproximada de 9 a 12 días . En la ultraestructura plaquetaria se observan tres zonas bien definidas con actividades funcionales específicas:

A-Zona Periférica constituida por la capa externa o glicoclix, la unidad de membrana y la región submembrana.

  1. Glicocalix: responsable de la respuesta plaquetaria inicial a los estímulos externos, a través de receptores glicoproteicos entre los que se encuentran :

GPIb-IX adhesión de plaqueta al subendotelio mediada por el factor von Willebrand ( f vW)

GPIIb-IIIa receptor fibrinógeno, fibronectina y fvW

GPIa-IIa receptor de colágeno

GPIV receptor colágeno y trombospondina

  1. Unidad de Membrana: bicapa fosfolipídica rica en la capa externa : fosfatidilcolina, esfingomielina, fosfatidiletanolamina, mientras que en la capa interna predominan fosfatidil serina y fosfatidilinositol. Cuando la plaqueta es activada por algún estímulo, la membrana expone en su superficie fosfolípidops con carga negativa, indispensable para el soporte de los factores de coagulación. Además esta disposición localiza los fosfolípidos con mayor riqueza en ácido araquidónico

     

  2. Región sub-membrana: se localiza el anillo de microtúbulos, cuya función es la de mantener la forma discoide de la plaqueta en reposo.

B- Zona intermedia o sol gel :contiene moléculas y estructuras que participan en la formación de proteínas contráctiles. Es primariamente responsable de la forma, tamaño celular y de la contracción que sigue a los procesos de adhesión y agregación .

C- Zona de organelas: en el citoplasma plaquietario se observan varios tipos de gránulos:

  1. Mitocondrias: capacitan a las células para la oxidaci+on de ácidos grasos

     

  2. Gránulos alfa: son el sitio de almacenamiento de las sustancias destinadas a ser secretadas por las plaquetas activadas como : fibrinógeno, fibronectina, trombospondina, f vW, FP4, fV, f XI, plasminógeno, PAI-1 ,factores de crecimiento, P-selectina.

     

  3. Gránulos densos: reservorios de serotonina, ADP, ATP

     

  4. Sistema de membranas: Sistema Canalicular Abierto: canales abiertos a la superficie plaquetaria, son invaginaciones de la membrana plaquetaria y constituye la via de salida del contenido de los gránulos al exterior en el proceso de secreción. Sistema Tubular Denso: se sitúa debajo del anillo de microtúbulos y funciona como un almacén de calcio y la actividad ciclooxigenasa-peroxidasa.

 

HEMOSTASIA PRIMARIA

Cuando ocurre una lesión endotelial se desencadenan una serie de mecanismos cuya finalidad es obstruir la lesión con un tapón hemostático, inicialmente generado por plaquetas y posteriormente estabilizado por fibrina.

  1. Vasoconstricción refleja que disminuye el calibre del vaso
  2. Exposición del colágeno por parte del subendotelio , que atraen plaquetas
  3. Adhesión de plaquetas al subendotelio a través de los receptores específicos: GpIa-IIa unión al colágeno y GPIb-IX se une al f vW.
  4. Agregación de plaquetas a través de la unión del fibrinógeno a la GPIIb-IIIa
  5. Liberación del contenido de los gránulos plaquetarios en la plaqueta activada, produciendo la agregación secundaria, que es irreversible. Se produce un cambio de la forma de discoide a esférca y formación de seudópodos que incrementan la superficie de contacto y a través de proteínas contráctiles, las plaquetas se contraen consolidando el coágulo.

HEMOSTASIA SECUNDARIA

La hemostasia secundaria representa el cese fisiológico de la hemorragia por medio de un mecanismo complejo y requiere que los componentes de las reacciones sean de una manera localizada, amplificada y modulada. En la actualidad las superficies celulares ( plaquetas, células endoteliales) juegan un papel esencial por interacción y acoplamiento molecular que da lugar a la coagulación sanguínea. La hemostasia secundaria o coagulación sanguínea es un proceso que involucra múltiples enzimas, cofactores y superficies para la formación del coágulo insoluble.

El mecanismo de la coagulación sanguínea puede activarse a través de dos vías: la Vía Intrínseca y la Vía Extrínseca. Ambas vías convergen en la activación del f X para generar Trombina.

Vía Intrínseca :se inicia por la activación de la "Fase de Contacto" en la que intervienen 4 proteínas plasmáticas: f XII, precalicreína (PK), f XI y quininógenos de alto peso molecular (QAPM). La activación se inicia con la unión del fXII a superficies extrañas cargadas negativamente, in vivo:el colágeno subendotelial expuesto cuando se lesiona un vaso sanguineo, complejos Ag-Ac, endotoxinas etc. e in vitro cargas negativas del celite, caolin, etc

Sobre esta superficie se produce autoactivación del f XII. Los QAPM concentran PK y f XI sobre la superficie y allí el f XIIa ya unido transforma PK en calicreínas y fXI en fXIa. Las calicreínas, a su vez, activan mas fXII, amplificándose la reacción de activación y actúan sobre los QAPM liberando bradiquinina

Activado el f XI actúa sobre el f IX , y éste f IXa en presencia de calcio, fosfolípidos y f VIIIa activan al f X ( complejo tenasa intrínseco). Los fosfolídos ofrecen la superficie y el calcio los puentes de unión con los factores IX y X, el f VIII, es el cofactor que acelera la velocidad de reacción.

Vía Extrínseca : se inicia con la interacción del f VII con el Factor Tisular (F.T.). El F.T. es una proteína integral de membrana, que en condiciones normales no se expresa en la superficie de las células, pero puede quedar expuesto después de un daño vascular o por acción de citoquinas inflamatorias. Algunas células sanguíneas, como los monocitos, pueden expresar F.T. en su superficie como consecuencia de una reacción inflamatoria.

En condiciones normales ,aproximadamente el 1% del f VII circula como f VIIa; éste f VIIa puede unirse al F.T. expuesto y formar el complejo F.T.-f VIIa. El complejo F.T- f VIIa-fosfolípidos –calcio (complejo tenasa exrínseco) es capaz de activar f X y f IX. A su vez los f Xa y f IXa son capaces de activar al fVII unido al F.T., con lo cual se amplifica varias veces la reacción.

Vía final común: se inicia con la activación del fX tanto por la vía intrínseca como por la extrínseca. El f Xa resultante forma un complejo con fosfolípidos, calcio y fVa : "complejo protrombinasa", capaz de tranformar protrombina (f II ) en Trombina (f IIa). La trombina es la enzima coagulante por excelencia, una vez formada es capaz de:

Las proteasas requeridas para la normal coagulación, expresan su actividad como componentes de complejos enzimáticos dependientes de membrana. Existen 3 complejos procoagulantes ( protrombinasa, tenasa extrínseca y tenasa intrínseca) y un complejo anticoagulante (proteína Casa).

Factores Vit K dependientes

Los precursores de las denominadas proteínas Vit K dependientes ( f II, f VII, f IX, f X ,P.C., P.S) representan una familia homóloga de proteínas de la coagulación que se sintetizan en el hígado como moléculas precursoras, y sufren a nivel post-traslacional una carboxilación en posición gama, que transforma el ácido glutámico (glu) del precursor en ácido gama-carboxiglutámico( gla), condición necesaria para adquirir actividad biológica.

La carboxilasa hepática transforma 10 a 12 residuos glu en residuos gla en el extremo aminoterminal de éstas proteínas, los cuales son necesarios para unir calcio y de éste modo acomplejarse a las superficies de fosfolípidos y formar los complejos biologicamente aptos entre la enzima y el sustrato. Esta carboxilasa hepática se encuentra acoplada al ciclo de óxido-reducción de la Vit K





Vit K reducida Factor

CH2

Reductasa carboxilasa

H CH

COOH

Epóxido Vit K Factor

CH2



 

CH

COOH COOH

Ca Ca

 

Formación y estabilización de Fibrina

El fibrinógeno es un dímero, donde cada monómero está constituido por 3 cadenas distintas. Aa , Bb , y d . De acuerdo a la estructura terciaria del fibrinógeno se pueden distinguir 3 dominios: Nódulo central: Dominio E: extremo NH terminal y Dominio D: extremo carboxiterminal unidos al central por las cadenas enrolladas en a hélice. En la porción N-terminal de las cadenas a y b se localizan 2 fibrinopéptidos clivables, el fibrinopéptido A (FPA) y el fibrinopéptido B (FPB ), los cuales poseen carga negativa que produce repulsión entre las moléculas. Por acción de trombina, se libera en primer lugar el FPA y posteriormente el FPB. Así se forman los monómeros de fibrina que polimerizan por uniones tipo hidrógeno, formando la fibrina soluble. El f XIIIa ( transamidasa) activado por trombina, induce enlaces covalentes entre los monómeros de fibrina, formando la fibrina estable.

Inhibidores fisiológicos

El mecanismo de coagulación debe ser cuidadosamente regulado para mantener la fluidez de la sangre en la circulación. Existen para ello una serie de inhibidores fisiológicos de la coagulación que regulan la generación de trombina.

ATIII : inhibe IIa, Xa, XIIa, XIa, IXa, VIIa.

ATIII forma un complejo equimolar 1:1 con la proteasa, bloqueando su sitio activo. Este mecanismo de inhibición es acelerado, en condiciones fisiológicas, por los GAGs ( heparán sulfato) de la superficie de las células endoteliales. El efecto inhibitorio de ATIII puede ser acelerado varias veces en presencia de Heparina , un glicosaminoglicano con elevada densidad de carga negativa, formando una estructura terciaria: heparina-ATII-proteasa, con inhibición de esta última.

Cofactor II heparina : inhibe IIa

Su efecto inhibitorio es acelerado en presencia de dermatán sulfato, heparán sulfato o heparina y su acción es más lenta que ATIII. El sulfato de dermatán constituye el 70% de los GAGs de la íntima y la media de los vasos, por ello es posible que su efecto antitrombínico se ejerza localmente, siendo su acción sistémica menos relevante.

a 2 macroglobulina : inhibe IIa, plasmina

 

C1-inhibidor : inhibe XIIa, XIa, calicreínas

 

a 1-antitripsina :inhibe IIa, XIa, plasmina

 

T.F.P.I.: Inhibe VIIa, Xa.

T.F.P.I. es sintetizado a nivel del endotelio y aproximadamente un 8% circula unido a plaquetas. En plasma se encuentra asociado a las L.D.L:.El mecanismo de inhibición ocurre en dos pasos:

  1. Unión de T.F.P.I. al f Xa
  2. FXa-T.P.F.I se une al F.T.-fVIIa, se forma un complejo cuaternario sin actividad biológica.

Proteína C-Proteína S (PC/ PS ):inhibe Va, VIIIa.

El sistema anticoagulante de la PC-PS regula la coagulación inhibiendo fVa y fVIIIa, cofactores del Xa y IXa respectivamente. En una primera etapa la trombina se une a un receptor endotelial "trombomodulina", perdiendo sus funciones procoagulantes. La trombina unida a trombomodulina activa la PC, y ésta PCa, en presencia del cofactor PS ,inactiva en forma irreversible al f Va y f VIIIa .

FIBRINOLISIS

La enzima central en el mecanismo de la fibrinolisis, es la "plasmina", capaz de lisar fibrinógeno y fibrina. Esta deriva de un precursor inactivo, el plasminógeno, que puede ser activado fisiologicamente por dos mecanismos:

  1. Activador tisular del plasminógeno (t-PA)/activador tipo uroquinasa (u-PA)

     

  2. Sistema de contacto a través del f XIIa

La plasmina formada tiene poca especificidad sobre el sustrato y puede degradar otras proteínas como al fV, FVIII, e incidir sobre la capacidad funcional de las plaquetas. La fibrinolisis fisiológica, responsable de remover el exceso de fibrina del lecho vascular, es específica para fibrina y no está asociada a fibrinolisis sistémica. Esta especificidad de la plasmina por fibrina está dada ya que la activación del plasminógeno a plasmina por los activadores, se produce en la superficie de la malla de fibrina. Al disolverse el coágulo, la plasmina es liberada en la circulación donde es rápidamente inhibida por a 2-antiplasmina, lo que contribuye a la especificidad del proceso fibrinolítico

Factor XII a t-PA/ u-PA


Fibrina/ fibrinógeno PDF/ pdf- DD

Inhibidores Fisiológicos de Fibrinolisis

La inhibición del sistema fibrinolítico, puede ocurrir a dos niveles:

  1. Inhibidores de activadores del plasminógeno( t-PA/ uPA): PAI-1 y PAI-2

     

  2. Inhibidores de Plasmina: a 2-antiplasmina

a 2-macroglobulina

PAI-1 : sintetizado principalmente por célula endotelial y en menor grado por plaquetas. En plasma circula en exceso respecto de t-PA ,formando un complejo t-PA-PAI-1

PAI-2 :purificado de tejido de placenta .Reacciona lentamente con t-PA, por lo cual se supone que no tiene relevancia en la fibrinolisis. Su función mas importante estaría relacionada a mantener la hemostasia durante el embarazo y el parto, donde su concentración plasmática está aumentada.

a 2 antiplasmina: se sintetiza en hígado y es el inhibidor mas rápido de plasmina

a 2 macroglobulina : se sintetiza en hígado y es el 2° inhibidor fisiológico de plasmina.

Bajo condiciones fisiológicas, no existe fibrinogenolisis ni degradación de otras proteínas plasmáticas y el sistema fibrinolítico contribuye eficazmente a la lisis de los microtrombos. En ciertas situaciones patológicas, el consumo excesivo (C.I.D.), o producción deficiente ( insuf. Hepática) de a 2 antiplasmina, puede conducir a un exceso de plasmina circulante originando un estado fibrino/fibrinogenolítico y proteolítico sistémico.

PRUEBAS DE LABORATORIO

Para una evaluación global de la hemostasia en sujetos que serán sometidos a intervenciones quirúrgicas o que presentan una tendencia hemorrágica, las pruebas "globales" son las siguientes:

Tiempo de Sangría

Es considerada como una de las mejores pruebas para estudiar la interacción Plaqueta-Endotelio vascular. Se define como el tiempo que transcurre entre una primera extravasación de sangre, provocada por una pequeña insición, y el momento en que se detiene la misma.

Método de Ivy : V.N.: 2’- 6’

Método de Mielke : V.N.: 2’- 7’

Aplicaciones Clínicas

Recuento de Plaquetas

Microscopio de contraste de fase

Recuento electrónico

Método indirecto de Fonio

V.N.: sangre entera 150.000-400.000/ mm3

Aplicaciones Clínicas

T° de Protrombina

Esta prueba es usada para evaluar la vía extrínseca de la coagulación y es sensible a los factores II, V, VII, X, y en menor medida al fibrnógeno.

V.N.: tromboplastina cerebro conejo: 70- 100%

Aplicaciones clínicas

Tratamiento con Anticoagulantes Orales

Los dicumarínicos son antagonistas de la Vit K que interfieren en el ciclo de óxido-reducción de la misma. Como consecuencia los factores Vit K dependientes II, VII, IX, X, PC, PS sintetizados en el hígado , carecen de actividad biológica al carecer del residuo g -carboxi-glutámico. El efecto anticoagulante se desarrolla gradualmente dependiendo del tiempo de vida media de cada uno de los factores involucrados, siendo el f VII y la PC los de vida media más corta (~ 6-8 hs.), y los factores II, IX, X los de vida media más larga. La eficacia antitrombótica se debe fundamentalmente a la depresión del f II. El T° de Protrombina es la prueba de elección para el monitoreo con A.O. El hecho de existir en el mercado tromboplastinas de distinto origen ( cerebro humano, de conejo, recombinantes) da lugar a variaciones en los resultados y se hace difícil comparar valores obtenidos en distintos laboratorios. Para ello la O.M.S. introdujo estándares internacionales de referencia contra el cual se calibran las distintas tromboplastinas. Se obtiene así un "Indice de Sensibilidad Internacioal" ( I.S.I.) para cada lote de tromboplastina a utilizar. Este I.S.I. es una medida de la sensibilidad de las tromboplastinas a la reducción de los factores Vit K dependientes. Cuanto más cercano a 1 sea el I.S.I., más sensible es la tromboplastina. En el monitoreo de la terapia con anticoagulantes orales se recomienda usar reactivos con un I.S.I.< 1,4

Los resultados se expresan como R.I.N.: " Razón Internacional Normatizada":



T° paciente I.S.I


R.I.N:=

T° control



 

T°Tromboplastina Parcial Activado ( T.T.P.A.)

El T.T.P.A. es una prueba global empleado para evaluar la vía intrínseca de la coagulación sanguínea, y es muy sensible a los factores de la fase de contacto ( fXII, PK, QAPM), fXI, IX, VIII y a deficiencias severas de f II X, y fibrinógeno.

Aplicaciones Clínicas

Heparina

La actividad anticoagulante de la heparina está mediada por un pentasacárido de gran afinidad por ATIII. La heparina potencia la inactivación de trombina sirviendo como base sobre la cual se unen trombina y ATIII, ATIII inactiva trombina y el complejo trombina-ATIII se despega de la heparina la cual sirve de catalizador. En contraste, la inactivación del fXa, se logra con la sola unión de ATIII con heparina. Para potenciar la acción inhibitoria de ATIII sobre trombina se requiere que la heparina posea al menos 18 unidades de monosacáridos, en cambio para potenciar la acción de ATIII sobre el f Xa, solo se requieren 5 monosacáridos. De allí que las heparinas no fraccionadas o de alto P.M. poseen efecto anti IIa y anti Xa, mientras que las fraccionadas o de bajo P.M. tienen efecto anti Xa.

Monitoreo del tratamiento con Heparinas no fraccionadas

El TTPA es la prueba de elección para el monitoreo del tratamiento con heparinas no fraccionadas, es una prueba sensilla, reproducible y rápida

Rango terapéutico: 1,5 - 2,5 veces el basal del paciente

Monitoreo del tratamiento con heparinas fraccionadas

Valorar la actividad anti Xa

En general la terapia con HBPM no necesitan monitoreo permanente.

T° de Trombina (T.T.)

Valora la última fase de la coagulación, la formación del polímero de fibrina. Esta prueba valora al Fibrinógeno en calidad y cantidad.

V.N: T.T pac 4" TT control

Aplicaciones Clínicas

Tiempo Lisis de Euglobulinas

Es un método global para medir la fibrinolisis. Este método está destinado a medir los activadores del plasminógeno libre en plasma, descartando los inhibidores. Las Euglobulinas contienen principalmente fibrinógeno, plasminógeno y sus activadores ( t- PA, u-PA,, f XII, PK, QAPM)

V.N: preoclusiva > 2 hs.

Aplicaciones Clínicas

Fibrinógeno

Es una glicoproteína plasmática, de síntesis hepática, de importancia fundamental en la hemostasia, dado que interviene en el proceso final de la coagulación, en la agregación plaquetaria y en el proceso de cicatrización.

V.N.: 200- 400 mg%

Aplicaciones clínicas